Приложение N 2
к приказу Минэкономразвития России
от 04.06.2019 N 318

Форма декларации
о характеристиках объекта недвижимости

Декларация о характеристиках объекта недвижимости <1>

(заполняется обязательно) Раздел 1 

Общие сведения об объекте недвижимости и заявителе
(представителе заявителя) <2>

N п/п	В государственное бюджетное учреждение <3>	Государственное бюджетное учреждение Республики Карелия «Центр государственной кадастровой оценки»	
	Наименование характеристики	Значение, описание	
1	Основные характеристики объекта недвижимости	
1.1	Вид объекта недвижимости <4>	земельный участок	
1.2	Кадастровый номер <5>	10:00:0000000:0000	
1.3	Реквизиты выписки из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН) <6>	Выписка из ЕГРН № КУВИ-001/2019-24360751 от 09.10.2019г.	
2	Сведения о заявителе	
2.1	Фамилия, имя, отчество физического лица <7>; наименование юридического лица <8>	Иванов Иван Иванович (последнее - при наличии); Общество с ограниченной ответственностью «Дом»	
2.2	Почтовый адрес <9>	185000, Республика Карелия, г.Петрозаводск, 
ул. Ленина, д.3	
2.3	Адрес электронной почты	dom@mail.ru	
2.4	Телефон для связи <10>	8 (8142) 11-11-11 (по желанию)	
3	Сведения о представителе заявителя	
3.1	Фамилия, имя, отчество физического лица <11>; наименование юридического лица <12>	

3.2	Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия <13>		
3.3	Почтовый адрес <14>		
3.4	Адрес электронной почты		
3.5	Телефон для связи <15>		
4	Цели представления декларации <16>	
4.1	Декларация подается с целью доведения информации о характеристиках объекта недвижимости <17>	✔	
4.2	Декларация подается с целью предоставления отчета об определении рыночной стоимости объекта недвижимости <18>		
5	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
	__________
(подпись)	_________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	___________
(дата)	
6	Согласие на обработку персональных данных	
	___________________________________________________________
(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего
обработку персональных данных)	
	___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта
персональных данных)	
	___________________________________________________________
(адрес места жительства субъекта персональных данных)	
	___________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных,
его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)	
	Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; 2011, N 31, ст. 4701; 2014, N 23, ст. 2927), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, созданным субъектом Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 237-ФЗ "О государственной кадастровой оценке".
Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.	
	__________
(подпись)	________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	__________
(дата)	

Раздел 2

Характеристики объекта недвижимости
(для земельного участка)

N п/п	Наименование характеристики	Значение, описание	Документ, подтверждающий значение (описание) декларируемой характеристики <19>	
1	Адрес земельного участка (описание местоположения земельного участка) <20>	Республика Карелия, Прионежский район, д.Бесовец, ул. Солнечная, уч.20	1	
2	Площадь <21>	1000	1	
3	Категория земель <22>	Земли населенных пунктов	1	
4	Вид разрешенного использования <23>	Для индивидуального жилищного строительства	1	
5	Фактическое использование земельного участка, соответствующее виду разрешенного использования	Под существующим индивидуальным жилым домом	2	
6	Сведения о лесах, водных объектах и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка <24>			
7	Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны с особыми условиями использования территории или территории объекта культурного наследия <25>			
8	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств, лесопарков <26>	Частично расположен в границах особо охраняемой природной территории	3	
9	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особой экономической зоны, территории опережающего развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игровой зоны <27>			
10	Сведения об установленных сервитутах, публичных сервитутах			
11	Удаленность от автомобильных дорог с твердым покрытием <28>	140	4	
12	Сведения о наличии/отсутствии подъездных путей <29>	отсутствует	4	
13	Описание коммуникаций, в том числе их удаленность <30>			
13.1	Электроснабжение:			
13.1.1	Наличие/отсутствие подключения к электрическим сетям инженерно-технического обеспечения <31>	имеется	☑	отсутствует			5	
13.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям	имеется		отсутствует				
13.1.3	Мощность электрической сети <32>	15 кВт	5	
13.2	Газоснабжение:			
13.2.1	Наличие/отсутствие подключения к сетям газораспределения	имеется	☑	отсутствует			7	
13.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения	имеется		отсутствует				
13.2.3	Мощность сетей газораспределения <33>	5 куб.м/час	7	
13.3	Водоснабжение:			
13.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоснабжения	имеется	☑	отсутствует			6	
13.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения	имеется		отсутствует				
13.4	Теплоснабжение:			
13.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе теплоснабжения	имеется		отсутствует	☑		8	
13.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения	имеется		отсутствует	☑		8	
13.5	Водоотведение:			
13.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоотведения	имеется		отсутствует	☑		8	
13.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения	имеется		отсутствует	☑		8	
14	Удаленность относительно ближайшего водного объекта <34>	река «Шуя», 90	4	
15	Удаленность относительно ближайшей рекреационной зоны <35>	лесной массив, 600	4	
16	Удаленность относительно железных дорог <36>	980	4	
17	Удаленность относительно железнодорожных вокзалов (станций)	Станция «Чална-Онежская», 4700	4	
18	Удаленность от зоны разработки полезных ископаемых, зоны особого режима использования в границах земельных участков, промышленной зоны <37>	Бесовецкое кладбище, 2600; Скотомогильник, 1650	4	
19	Вид угодий <38>			
20	Показатели состояния почв <39>			
21	Наличие недостатков, препятствующих рациональному использованию и охране земель <40>			
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
	___________
(подпись)	__________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	_________
(дата)	

Раздел 3

Характеристики объекта недвижимости (зданий,
сооружений, объектов незавершенного строительства,
помещений, машино-мест)

N п/п	Наименование характеристики	Значение, описание	Документ, подтверждающий значение (описание) декларируемой характеристики	
1	Вид объекта недвижимости <41>			
2	Адрес (описание местоположения) <42>			
3	Площадь <43>			
4	Тип и значение основной характеристики сооружения <44>			
5	Степень готовности объекта незавершенного строительства <45>			
6	Проектируемый тип и значение основной характеристики объекта незавершенного строительства <46>			
7	Проектируемое назначение здания, сооружения, строительство которых не завершено (для объектов незавершенного строительства)			
8	Количество этажей <47>			
9	Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение или машино-место			
10	Материал наружных стен, если объектом недвижимости является здание			
11	Материал основных несущих конструкций, перекрытий			
12	Материал кровли			
13	Год ввода в эксплуатацию объекта недвижимости <48>			
14	Год завершения строительства объекта недвижимости <49>			
15	Дата окончания проведения капитального ремонта			
16	Дата окончания проведения реконструкции			
17	Вид жилого помещения <50>			
18	Вид или виды разрешенного использования объектов капитального строительства			
19	Сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации <51>			
20	Физический износ <52>			
21	Описание коммуникаций, в том числе их удаленность <53>			
21.1	Электроснабжение:			
21.1.1	Наличие/отсутствие подключения к электрическим сетям <54>	имеется		отсутствует				
21.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям инженерно-технического обеспечения	имеется		отсутствует				
21.1.3	Мощность электрической сети <55>			
21.2	Газоснабжение:			
21.2.1	Наличие/отсутствие подключения к сетям газораспределения	имеется		отсутствует				
21.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения	имеется		отсутствует				
21.2.3	Мощность сетей газораспределения <56>			
21.3	Водоснабжение:			
21.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоснабжения	имеется		отсутствует				
21.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения	имеется		отсутствует				
21.4	Теплоснабжение:			
21.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе теплоснабжения	имеется		отсутствует				
21.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения	имеется		отсутствует				
21.5	Водоотведение:			
21.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоотведения	имеется		отсутствует				
21.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения	имеется		отсутствует				
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
	__________
(подпись)	________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	__________
(дата)	

(заполняется обязательно) Раздел 4 

Реестр документов, прилагаемых к декларации <57>

Представляемые заявителем (представителем заявителя) документы	
N п/п	Наименование и реквизиты документов, прилагаемых к декларации	
1	Выписка ЕГРН	
2	Фотоматериалы	
3	ГПЗУ	
4	Скриншот с Яндекс карт	
5	Технические условия на подключение к электрическим сетям	
6	Технические условия на подключение к водоснабжению	
7	Договор о техническом присоединении к газовым сетям	
8	Письмо Администрации об отсутствии теплоснабжения	
	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
	___________
(подпись)	________________________
(фамилия имя отчество
(последнее - при наличии)	_________
(дата)	

--------------------------------
<1> Декларация о характеристиках объекта недвижимости (далее - Декларация) заполняется в отношении одного объекта недвижимости на русском языке на бумажном носителе, заполняется разборчиво, без сокращений слов, аббревиатур, исправлений, подчисток или иных помарок от руки печатными буквами шариковой ручкой с чернилами черного либо синего цвета или с использованием технических средств, или в форме электронного документа.
Если значения, описания не заявляются заявителем (представителем заявителя), соответствующие им пункты Декларации не заполняются.
Если значения, описания заявляются заявителем (представителем заявителя), к Декларации в обязательном порядке прикладываются документы, подтверждающие соответствующую информацию.
<2> В разделе 1 "Общие сведения об объекте недвижимости и заявителе (представителе заявителя)" (далее - Раздел 1) обязательному заполнению подлежат все реквизиты, предусмотренные указанным разделом, за исключением пунктов 2.4 и 3.5 Раздела 1.
<3> Указывается наименование государственного бюджетного учреждения, в которое подается Декларация.
<4> Указывается вид объекта недвижимости - земельный участок, здание, сооружение, помещение, объект незавершенного строительства, машино-место.
<5> Указывается кадастровый номер объекта недвижимости в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРН.
<6> Указываются номер и дата выдачи прилагаемой к Декларации выписки из ЕГРН.
<7> Указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя.
<8> Указываются организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц.
<9> Указываются индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом.
<10> Заполняется по желанию заявителя.
<11> Указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя.
<12> Указываются организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц.
<13> Указываются наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя.
<14> Указываются индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом.
<15> Заполняется по желанию заявителя.
<16> Напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак "V".
Заявитель (представитель заявителя) может одновременно подать Декларацию и с целью доведения информации о характеристиках объекта недвижимости и с целью представления отчета об определении рыночной стоимости объекта недвижимости.
<17> В случае если заявитель (представитель заявителя) декларирует характеристики объекта недвижимости, то в зависимости от вида объекта недвижимости заполняются разделы 2 или 3 Декларации. Обязательному заполнению подлежат Раздел 1 и раздел 4 "Реестр документов, прилагаемых к декларации" (далее - Раздел 4).
<18> В случае если заявитель (представитель заявителя) представляет отчет об определении рыночной стоимости объекта недвижимости, то информация о таком отчете декларируется в Разделе 4 Декларации. Раздел 1 подлежит обязательному заполнению. В указанном случае разделы 2 и 3 Декларации не заполняются.
<19> Указывается порядковый номер документа, подтверждающего значение (описание) декларируемой характеристики, в соответствии с Разделом 4. Если значения, описания заявляются заявителем (представителем заявителя) - указывается обязательно.
<20> Указывается адрес либо местоположение объекта недвижимости.
<21> Указывается площадь объекта недвижимости в квадратных метрах.
<22> Указывается категория земель, к которой отнесен земельный участок.
<23> Указывается вид или виды разрешенного использования земельного участка.
<24> Указываются сведения о лесах, водных объектах и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка.
<25> Указывается информация о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны с особыми условиями использования территории или территории объекта культурного наследия. Например: "Земельный участок полностью (частично) расположен в границах _______ (реестровый номер и дата его присвоения, индивидуальное обозначение такой зоны или территории), _____ (наименование органа государственной власти или органа местного самоуправления, принявшего решение об установлении такой зоны, о создании такой территории, реквизиты (дата, номер) решения, а также источник официального опубликования этого решения.".
<26> Указываются сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств, расположенных в пределах земельного участка.
<27> Указывается информация о том, что земельный участок расположен в границах особой экономической зоны, территории опережающего развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игровой зоны. Например: "Земельный участок полностью (частично) расположен в границах ____ (реестровый номер и дата его присвоения, индивидуальное обозначение такой зоны или территории), ______ (наименование органа государственной власти или органа местного самоуправления, принявшего решение об установлении такой зоны, о создании такой территории, реквизиты (дата, номер) решения, а также источник официального опубликования этого решения.".
<28> Указывается расстояние от земельного участка до автомобильной дороги с твердым покрытием в метрах.
<29> Указывается наличие или отсутствие подъездных путей, обеспечивающих непосредственный доступ к земельному участку.
<30> Указывается наличие или отсутствие на земельном участке инженерных коммуникаций (линий электропередач, систем газораспределения, систем водоотведения, систем водоснабжения и теплоснабжения). Если инженерные коммуникации отсутствуют, может быть указано расстояние до магистральных инженерных коммуникаций (линии электропередач, магистральные трубопроводы, коллекторы и прочее), а также возможность или невозможность подключения к ним соответствующего земельного участка в метрах.
<31> Нужное отметить знаком "V".
<32> Указывается мощность электрической сети, к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение (наличие подключения может быть подтверждено, например, договором о техническом присоединении к соответствующим электрическим сетям).
<33> Указывается мощность сетей газораспределения, к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение (наличие подключения может быть подтверждено, например, договором о техническом присоединении к соответствующим сетям газораспределения).
<34> Указываются наименование такого объекта, его тип (море, река, озеро, пруд, затопленный карьер и прочее) и расстояние до него в метрах.
<35> Указываются наименование такой зоны, ее тип (лесной массив, парковая зона, заповедная зона, охотничьи угодья и прочее) и расстояние до нее в метрах.
<36> Указывается расстояние до соответствующей железной дороги (в метрах).
<37> Указывается расстояние от границ земельных участков до границы участка разработки полезных ископаемых в метрах (указывается расстояние от границ земельных участков до границ свалок, объектов Минобороны России (военных полигонов), кладбищ и прочее).
<38> Указывается вид сельскохозяйственных угодий, к которым относится земельный участок (пашня; сенокосы; пастбища; залежь; многолетние насаждения, древесно-кустарниковая растительность, предназначенная для обеспечения защиты земель от воздействия негативных (вредных) природных, антропогенных и техногенных явлений; замкнутые водоемы).
<39> Указываются показатели состояния почв, которые, по мнению заявителя (представителя заявителя), могут оказывать влияние на величину кадастровой стоимости объекта недвижимости:
показатели химического состояния почв: емкость поглощения, состав обменных катионов, степень засоления, валовые содержания элементов, активность ионов в жидкой фазе почвы, содержание органического вещества, групповой и фракционный состав гумуса, тип гумуса (отношение Сгк:Сфк - отношение углерода гуминовых кислот к углероду фульвокислот), обогащенность азотом (отношение C:N - углерода к азоту), окислительно-восстановительный потенциал;
показатели физического состояния почв: водопроницаемость, влажность, предельная полевая влагоемкость, полевая влагоемкость, влажность завядания, гранулометрический состав, агрегатный состав, водопрочность агрегатов, плотность почвы, плотность твердой фазы почвы, пористость агрегатов, набухание, температура, электропроводность, намагниченность;
показатели биологического состояния почв: дыхание почвы, скорость разложения целлюлозы, ферментативная активность, численность и видовое разнообразие микроорганизмов, гено- и фитотоксичность почвы;
санитарно-бактериологические показатели состояния почв: содержание патогенных бактерий и вирусов, санитарно-энтомологические, санитарно-гельминтологические и комплексные показатели;
показатели эрозионного воздействия на почвы: мощность гумусового горизонта, наличие погребенных горизонтов.
<40> Указываются недостатки, предусмотренные положениями пункта 6 статьи 11.9 Земельного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 44, ст. 4147; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 1, ст. 19; 2011, N 27, ст. 3880; N 30, ст. 4562, 4594; 2014, N 26, ст. 3377; 2015, N 1, ст. 52; N 10, ст. 1418; N 27, ст. 3997; N 29, ст. 4378; 2016, N 18, ст. 2495; N 27, ст. 4294; 2017, N 31, ст. 4766, 4829; 2018, N 32, ст. 5133, 5134, 5135).
<41> Указывается вид объекта недвижимости - здание, сооружение, помещение, объект незавершенного строительства, машино-место.
<42> Указывается адрес либо местоположение объекта недвижимости.
<43> Указывается площадь объекта недвижимости в квадратных метрах.
<44> Указывается протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, объем, высота, площадь застройки объекта недвижимости.
<45> Характеристика указывается в процентах.
<46> Указывается протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, объем, высота, площадь застройки объекта незавершенного строительства.
<47> Указывается количество этажей, в том числе подземных этажей, если объектом недвижимости является здание или сооружение (при наличии этажности у здания или сооружения).
<48> Указывается год ввода в эксплуатацию здания или сооружения после завершения его строительства, если объектом недвижимости является здание или сооружение, либо год завершения строительства таких объектов недвижимости, если в соответствии с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию не предусматривается.
<49> Указывается в случае, если в соответствии с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию не предусматривается.
<50> Указывается вид жилого помещения в соответствии с жилищным законодательством (для жилых помещений).
<51> Указываются сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, требования к сохранению, содержанию и использованию указанных объектов, требования к обеспечению доступа к таким объектам.
<52> Указывается степень износа в процентах.
<53> Указываются наличие или отсутствие подключения объекта недвижимости к инженерным коммуникациям (линиям электропередач, системе газораспределения, системе водоотведения, системе водоснабжения и теплоснабжения). Если инженерные коммуникации отсутствуют, указывается расстояние объекта недвижимости до магистральных инженерных коммуникаций (линии электропередач, магистральные трубопроводы, коллекторы и прочее), а также возможность или невозможность подключения к ним.
<54> Нужное отметить знаком "V".
<55> Указывается мощность электрической сети, к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение.
<56> Указывается мощность сетей газораспределения, к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение.
<57> В Разделе 4 указываются документы, прилагаемые к Декларации (в качестве таких документов могут быть указаны любые документы, включая письма, справки, выписки, паспорта, акты, заключения и прочее, предоставленные в том числе органами государственной власти и органами местного самоуправления, экспертными, управляющими, ресурсоснабжающими и иными организациями).